B wie Befundung

Befundung bezeichnet den ärztlichen Vorgang, Untersuchungsergebnisse zu bewerten, zu interpretieren und als Befund festzuhalten.

Das Ergebnis ist der Befundbericht – das Dokument, das andere Behandelnde lesen und auf dessen Grundlage weitere Entscheidungen getroffen werden. Ein Befund kann sehr kurz sein, etwa der Vermerk „o. B." für „ohne Befund". Er kann aber auch komplex sein und zahlreiche Beobachtungen, Messwerte und Einordnungen enthalten. Gute Befundung muss beide Fälle abdecken: das Einfache schnell, das Komplexe vollständig und präzise.

Die Erstellung von Befundberichten beansprucht einen erheblichen Teil der ärztlichen Arbeitszeit – im Schnitt rund 44 Prozent. Das ist Zeit, die für die Arbeit am Patienten fehlt.

Ein wesentlicher Grund liegt in der Art der Erfassung. Vielerorts wird der Befund als freier Text geschrieben oder per „Copy-and-paste" aus früheren Berichten zusammengesetzt. Das geht oft schneller, als es wirkt – führt aber zu uneinheitlichen Texten, die schwer vergleichbar und für Auswertungen kaum nutzbar sind.

Automatisierte Standardtexte, die direkte Übernahme von Gerätedaten oder die automatische Ableitung von Diagnosen und Leistungen bleiben in der Praxis häufig die Ausnahme. Genau hier setzt die strukturierte Befundung an.

NEXUS / Advanced Reporting ist ein Bestandteil zur intelligenten, strukturierten Befunderstellung, der fachbereichs- und lösungsübergreifend angelegt ist und in verschiedene Softwarelösungen innerhalb der NEXUS-Gruppe integriert ist. Der Grundgedanke ist eine strukturierte, prozessgeführte Befundung statt freier Texteingabe.

Anwender werden dabei durch den Vorgang geleitet und arbeiten mit den Bausteinen, die im jeweiligen Kontext relevant sind; Text und Bild lassen sich eng verknüpfen, etwa indem Grafiken per Drag-and-drop eingebunden werden. Zum fertigen Befund führen mehrere Wege, die sich kombinieren lassen: Daten direkt aus dem Medizingerät, die Spracheingabe, anatomische Grafiken, fertige Textbausteine oder Anamnesedaten aus dem Krankenhausinformationssystem. Das Prinzip ähnelt einem Fahrassistenzsystem im Auto – die Schritt-für-Schritt-Führung entlastet und unterstützt gerade weniger erfahrene Diagnostiker, sodass nichts vergessen wird.

Die eigentliche Stärke liegt in der Einbindung digitaler Daten. Messergebnisse aus angebundenen Medizingeräten fließen direkt in den Befundtext ein, statt manuell übertragen zu werden. Fachwissen steht unmittelbar bei der Eingabe bereit – über ein kontextbezogenes Wiki, hausspezifische Verfahrensanweisungen und wissenschaftliche Fachinformationen gängiger Anbieter wie Thieme eRef. Eingegebene Daten werden direkt ausgewertet, sodass sich Diagnosen und Prozeduren ableiten lassen, und aus den Eingaben entsteht der Befundbrief automatisch in natürlicher Sprache und einheitlichem Layout. Je nach Einsatzbereich lässt sich die Befunderstellung dadurch um 60 bis 80 Prozent beschleunigen.

Weil die Befundung strukturiert erfolgt, bleiben die zugrunde liegenden Daten vergleichbar und auswertbar – und schaffen damit die Grundlage für den nächsten Schritt: den zunehmenden Einsatz künstlicher Intelligenz. Künftig ergänzt um Ergebnisse aus KI-Erkennungsalgorithmen, fügt Advanced Reporting automatisiert passende Textstrukturen in den Befundbericht ein. Solche Vorschläge unterstützen die ärztliche Entscheidungsfindung, ohne sie zu ersetzen – die fachliche Bewertung bleibt beim Menschen. So wird strukturierte Befunderstellung zur Brücke in eine KI-gestützte Zukunft der Befundung.

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Die Befundung entscheidet mit über die Behandlungsqualität und bindet zugleich einen erheblichen Teil der ärztlichen Arbeitszeit. Genau hier liegt der Nutzen der strukturierten Befundung: Wo früher freier Text und Copy-and-paste dominierten, entstehen heute einheitliche, vergleichbare und auswertbare Befunde. Einfache Fälle sind in Sekunden dokumentiert, komplexe werden strukturiert geführt, und der Befundbrief entsteht automatisch in natürlicher Sprache.

Das Grundprinzip bleibt über alle Fachgebiete hinweg gleich – von der klinischen Funktionsdiagnostik bis zu Labor und Pathologie. Entscheidend ist nicht das einzelne Werkzeug, sondern der Ansatz: Gerätedaten, Fachwissen und geführte Bausteine kommen an einem Ort zusammen, sodass sich die Befunderstellung deutlich beschleunigt, ohne Abstriche bei der Dokumentationsqualität.

Zugleich schafft die strukturierte Befundung die Grundlage für den nächsten Schritt: den Einsatz künstlicher Intelligenz. Weil die Daten vergleichbar und auswertbar bleiben, lässt sich KI sinnvoll anschließen – als Assistenz, die Vorschläge macht und Routine abnimmt, während die fachliche Bewertung ärztlich bleibt. Wer heute in strukturierte Befundung investiert, verbessert damit nicht nur die Dokumentation, sondern legt das Fundament für eine KI-gestützte, patientenzentrierte Diagnostik.